چگونه چک لیست ها ما را از خطاهای فاجعه بار نجات میدهند؟
امروزه در دنیایی زندگی میکنیم که حجم اطلاعات و پیچیدگی کارها به شدت افزایش یافته است. فرقی نمی کند یک مدیر ارشد سازمان باشید، یک جراح متخصص، یا فردی که قصد دارد یک کمپین بازاریابی برای فروش کتاب راه بیندازد؛ همه ما در معرض خطاهای انسانی هستیم. کتاب « بیانیه چک لیست » (The Checklist Manifesto) نوشته آتول گوانده به ما نشان میدهد که چگونه یک ابزار بسیار ساده به نام «چک لیست» می تواند کارهای پیچیده را سر و سامان دهد و از بروز فجایع جلوگیری کند.
در این مقاله جامع، که بر اساس آموزههای این کتاب پرفروش نگارش شده است ، بررسی می کنیم که چرا با وجود پیشرفتهای چشمگیر علمی همچنان اشتباه میکنیم و چگونه می توانیم با استفاده از چک لیست ها، کارایی فردی و کار گروهی خود را در سازمان ها به حداکثر برسانیم.
چرا اشتباه میکنیم؟ ریشه یابی خطاهای انسانی
انسانها همواره تمایل دارند فکر کنند که کنترل کامل دنیای پیرامون خود را در دست دارند، اما واقعیت این است که ما اغلب در حال تلاش برای سروسامان دادن به شکستها و خطاهایمان هستیم. آتول گوانده بر اساس تحقیقات خود بیان می کند که دو عامل اصلی مبنای خطاهای انسانی است: ناآگاهی و نداشتن مهارت.
۱. ناآگاهی (Ignorance)
ناآگاهی به این معناست که ما هنوز باید مطالب بسیار زیادی درباره دنیا و روندهای آن یاد بگیریم. بخشی از اشتباهات ما به این دلیل رخ میدهد که دانش کافی برای حل یک مسئله خاص هنوز در دسترس بشر قرار نگرفته است. به عنوان مثال، شکستهایی که به دلیل این نوع ناآگاهی رخ میدهند، معمولاً راحت تر توسط جامعه بخشیده می شوند.
۲. نداشتن مهارت و اجرای ناقص (Ineptitude)
روی دیگر سکه، نداشتن مهارت است. این حالت زمانی رخ می دهد که دانش کافی در یک زمینه وجود دارد، اما افراد آن را به درستی به کار نمیگیرند. امروزه علم قابلیتهایی را در اختیار ما قرار داده که فراتر از توانایی ذهنی و حافظه یک فرد متخصص است. گاهی اوقات مشکل اصلی این است که ما نمی دانیم چگونه این دانش عظیم را به شکلی دقیق و پیوسته در کارهای روزمره خود پیاده سازی کنیم. استفاده نادرست از دانش موجود و آسیبهای ناشی از آن، چیزی است که همه را عصبانی می کند؛ زیرا این اشتباهات کاملاً قابل پیشگیری هستند.
پیچیدگی دنیای مدرن و پایان عصر قهرمانان یک تنه
در بسیاری از حوزههای تخصصی، ماهیت کارها آن چنان پیچیده و درهم تنیده شده است که انجام آنها به هیچ وجه از پس یک نفر به تنهایی برنمیآید. این موضوع، فلسفه کار گروهی و سیستم سازی را بیش از پیش پررنگ می کند.
پدیدهای به نام «جایزالخطایی»
دو فیلسوف معروف به نام های ساموئل گوروویتز و آلستر مکاینتایر، بخشی از شکستهای بشری را ناشی از پدیده ای به نام «جایزالخطایی» میدانند. این یعنی با وجود تمام پیشرفتهای شگفت انگیز علمی، برخی کارها چنان پیچیده شدهاند که فراتر از توانایی ذاتی انسانها قرار میگیرند و متخصصان از عهده انجام بی نقص آنها برنمی آیند.
حتی کارشناسان برجسته در حوزههایی مانند ساخت آسمان خراشها، پیش بینی آب وهوای نامساعد و انجام جراحیهای حیاتی نیز اعتراف می کنند که تنها با تکیه بر آموزشهای پیشرفته و تجربه بالا نمیتوان از بروز خطا جلوگیری کرد. در محیطهای کاری پیچیده، متخصصان با دو چالش اساسی رو به رو هستند:
- آنها باید حجم عظیمی از اطلاعات را به خاطر بسپارند.
- توجه به جزئیات بی شمار به راحتی باعث حواس پرتی آنها می شود.
فرقی نمی کند در حال مدیریت یک پروژه عظیم باشید یا در حال خرید مواد لازم برای پخت یک غذا؛ اگر حتی یک مورد مهم و حیاتی را از قلم بیندازید، گویی هیچ کاری انجام نداده اید.
معجزه چک لیست در صنایع مختلف
برای درک بهتر قدرت چک لیستها، بیایید نگاهی به صنایعی بیندازیم که استفاده از این ابزار ساده، تاریخچه آنها را دگرگون کرد.
نجات بویینگ با یک تکه کاغذ: صنعت هوانوردی
صنعت هوانوردی از سال ۱۹۳۵ به اهمیت حیاتی چک لیستها پی برد. در اکتبر آن سال، نیروی هوایی ارتش آمریکا رقابتی را برای ساخت بمب افکنهای دوربرد نسل جدید آغاز کرد. طرح شرکت بویینگ پیشتاز رقابت بود، اما در کمال ناباوری، این بمب افکن چهار موتوره و غول پیکر (مدل ۲۹۹) دقایقی پس از اوج گیری در آسمان منفجر شد.
دلیل این فاجعه چه بود؟ خلبان کهنه کار پرواز فراموش کرده بود تنها یک قفل ساده را آزاد کند. این هواپیما برای پرواز صرفاً با اتکا به حافظه انسان بسیار پیچیده بود. در واکنش به این فاجعه، خلبانان به جای درخواست برای طراحی مجدد هواپیما، یک چک لیست ساده برای مراحل برخاستن هواپیما تهیه کردند. همین چک لیست ساده، بویینگ را از خطر ورشکستگی نجات داد و مدل ۲۹۹ را به بمب افکن افسانه ای B17 تبدیل کرد که موفق شد ۲/۹ میلیون کیلومتر پرواز را بدون هیچ سانحه ای پشت سر بگذارد.
پایان عصر معماران همه چیزدان: صنعت ساخت و ساز
از دوران قرون وسطی تا اواسط قرن بیستم، معماران بزرگ به تنهایی تمام مراحل طراحی، مهندسی و اجرای بناها را مدیریت می کردند. اما با پیشرفت شگرف تکنولوژی، دوران مبتکران بزرگ به پایان رسید. امروزه هیچ کس در صنعت ساخت و ساز در همه زمینه ها تخصص ندارد.
متخصصان این حوزه (معماران، مهندسان و پیمانکاران) که می دانند هیچ فرصتی برای خطا ندارند و شکست برایشان اصلاً قابل قبول نیست، به سمت طراحی سیستم های پیچیده ای شامل چک لیستهای مکتوب و ابزارهای ارتباطی سوق پیدا کردند. در این صنعت، هیچ کس کاری را، هرچند کوچک، بدون کنترل و تکمیل مراحل قبلی در چک لیست انجام نمیدهد. پیمانکاران با استفاده از جدول های بزرگ کاغذی روی دیوارها و نرم افزارهای مدیریت پروژه، تک تک گام ها را کنترل می کنند. نتیجه این سیستم سازی حیرت انگیز است: نرخ سالانه شکست های قابل پیشگیری در ساخت و سازهای آمریکا به کمتر از ۰/۰۰۰۰۲ درصد رسیده است.
نجات جان انسانها در اتاق عمل: پزشکی و سلامت
پزشکان به دلیل فشار و اضطراب زیاد ناشی از اتخاذ تصمیم های حیاتی برای جان انسانها به ستوه آمدهاند. انجام دقیق مراحل پزشکی، حتی برای متخصصان کارآمد، بسیار دشوار است و یک اشتباه کوچک میتواند منجر به مرگ بیمار شود.
در اوایل سال ۲۰۰۹، سازمان بهداشت جهانی (WHO) تصمیم گرفت با خطرات روزافزون جراحیها در سراسر جهان مقابله کند؛ خطراتی که سالانه منجر به حداقل هفت میلیون مرگ و یک میلیون ناتوانی جسمی میشد. آتول گوانده و تیمش پس از بررسی صنایع هوایی و ساخت و ساز، یک چک لیست دو دقیقه ای و ۱۹ موردی برای جراحی طراحی کردند.
نتایج شگفتانگیز آزمایش چک لیست: این چک لیست در هشت بیمارستان در سراسر دنیا (از جمله فیلیپین، هند، تانزانیا و کشورهای پیشرفته) آزمایش شد. تنها پس از سه ماه اجرا:
- عوارض پس از جراحی ۳۶ درصد کاهش یافت.
- میزان مرگ و میر ۴۷ درصد افت کرد.
- میزان عفونتها ۵۰ درصد کم شد.
معجزه چک لیست در کوههای آلپ
قدرت سیستم سازی پزشکی در داستان دختر سه ساله ای در اتریش به وضوح دیده میشود. این دختربچه در برکه ای یخی افتاد و ۳۰ دقیقه زیر آب ماند. وقتی تیم نجات رسید، او هیچ علائم حیاتی نداشت و دمای بدنش به ۱۹ درجه رسیده بود. با این حال، تیم پزشکی با استفاده از مجموعه ای از چک لیست های ساده که مراحل دقیق آماده سازی را به اپراتورها و گروه نجات یادآوری می کرد، وارد عمل شدند. پس از ساعت ها تلاش و عمل قلب باز، این دختربچه به زندگی بازگشت و تا پنجمین سالگرد تولدش کاملاً به حالت عادی برگشت.
کاربرد چک لیست در مدیریت سازمانی و کار گروهی
یکی از مهم ترین مفاهیم پنهان در استفاده از چک لیستها، تقویت کار گروهی و انسجام سازمانی است. چک لیستها تنها برای کارهای فردی نیستند؛ بلکه ابزاری قدرتمند برای هم سویی تیم ها در محیط های کاری مدرن به شمار می روند. به عنوان مثال، در اتاقهای عمل کالیفرنیا و تورنتو، چک لیست ها تیم جراحی را ملزم می کنند که خود را به یکدیگر معرفی کنند و درباره تمام جنبه های فرایند صحبت کنند، که این امر مستقیماً منجر به ارتقای کار گروهی میشود.
مدیریت بحران و تفویض اختیار
نکته بسیار مهمی که مدیران سازمانها باید بدانند این است که چک لیستها برای سازماندهی و نظارت بر کارهای روتین و روزمره عالی هستند، اما برای کنترل متمرکز در شرایط بحرانی طراحی نشدهاند. یکی از جنبه های جذاب کار سیستم سازی این است که به متخصصان اجرایی اجازه می دهد در هنگام مواجهه با رویدادهای پیش بینی نشده، شخصاً تصمیم گیری کنند.
در بحران طوفان کاترینا، روسای مدیریت بحران فدرال تلاش کردند با دستور دادن متمرکز اوضاع را کنترل کنند که نتیجه ای فاجعه بار داشت. اما شرکت والمارت (Walmart) رویکرد متفاوتی پیش گرفت. مدیریت ارشد بلافاصله به مدیران فروشگاههای محلی اختیار تام داد تا هر کاری که برای کمک به مردم لازم است انجام دهند. فروشگاه ها با یک سیستم و چک لیست ساده برای پیگیری کالاها، غذا و ابزار را در اختیار گروههای امداد قرار دادند.
درس کلیدی مدیریت سازمانی در اینجا این است: در شرایط نامطمئن و پیچیده، به مکانیزمی دوطرفه نیاز است تا مطمئن شویم هیچ کس موارد به ظاهر ساده اما حیاتی را فراموش نمی کند و افراد هم زمان با حل بحران، با یکدیگر مشورت می کنند.
اصول طلایی: چگونه یک چک لیست حرفه ای بسازیم؟
دنیل بورمن، خلبان کهنه کاری که ۲۰ سال مشغول تهیه چک لیست برای شرکت بویینگ بود، نکات مهمی را درباره طراحی سیستم های کارآمد بیان می کند.
ویژگی های یک چک لیست بد
چک لیست های ناکارآمد معمولاً توسط کارمندان اداری نوشته می شوند که هیچ درک عملی از شرایط کار ندارند. این نوع چک لیستها:
- مبهم و غیر دقیق هستند.
- بیش از حد طولانی و خسته کننده اند.
- استفاده از آنها دشوار است و در محیط واقعی کاربردی ندارند.
ساختار یک چک لیست خوب
- دقت و اختصار: چک لیستهای خوب دقیق، کارا و مختصر هستند و حتی در سخت ترین شرایط نیز به سادگی قابل استفادهاند.
- پرهیز از اضافات: قرار نیست تمام مراحل کار با جزئیات کامل شرح داده شود؛ بلکه باید بر موضوعاتی حیاتی تمرکز کرد که احتمال فراموش کردن آنها بالاست و نادیده گرفتنشان خطرناک است.
- زبان ساده: از اصطلاحات ساده و رایج حوزه کاری خود استفاده کنید.
- تست در دنیای واقعی: همیشه چک لیست خود را در محیط واقعی آزمایش کرده و اصلاحات لازم را اعمال کنید.
دو نوع اصلی چک لیست در کار گروهی
بویینگ برای تعیین مراحل کار، چک لیستها را به دو دسته تقسیم می کند:
- بخوان-انجام بده (Read-Do): برای مشخص کردن مراحلی که افراد هنگام انجام یک اقدام خاص باید قدم به قدم طی کنند.
- انجام بده-تایید کن (Do-Confirm): برای اطمینان و تایید اینکه تیم کار اجرایی و اقدامات حیاتی را قبلاً به درستی انجام داده است.
غلبه بر مقاومت: چرا باید غرور را کنار بگذاریم؟
بسیاری از افراد حرفه ای، مانند پزشکان، وکلا، معماران و مدیران ارشد، با مشکل مقاومت در برابر استفاده از چک لیست مواجه هستند. حقیقت این است که حتی بهترین چک لیست دنیا هم نمی تواند کسی را مجبور به استفاده از آن کند.
برای موفقیت در کارهای پیچیده، حرفه ایها باید غرور خود را کنار بگذارند و جایزالخطا بودن انسان را به عنوان یک اصل علمی بپذیرند. هوانوردان و خلبانهای خوب مدت هاست پذیرفته اند که حافظه انسان ممکن است در یادآوری و تحلیل اشتباه کند و به همین دلیل محدودیتهای خود را پذیرفته و در شرایط حاد به چک لیست تکیه می کنند.
جالب است بدانید که استفاده از چک لیست مختص به کارهای فیزیکی نیست. مصاحبه با سرمایه گذاران بزرگ نشان داده است که آنها نیز موفقیت مالی خود را مدیون استفاده از چک لیستهای شخصی هستند؛ حتی وارن بافت نیز برای تصمیم گیریهای مالی خود از یک چک لیست ذهنی دقیق استفاده می کند.
نتیجهگیری: به عصر چک لیستها خوش آمدید
تا پایان سال ۲۰۰۹، هزاران بیمارستان در سراسر جهان متعهد به استفاده از چک لیستها شدند. چک لیستها نه تنها در اتاقهای جراحی، بلکه در برنامه های دولتی، امور مالی، مدیریت سازمانی و بازاریابی، فرصت های بی نظیری برای ارتقای عملکرد ایجاد می کنند.
وقتی در کسب وکار یا تخصص خود با اشتباهات تکراری مواجه می شوید، مقصر همیشه کم کاری یا نا آگاهی نیست؛ گاهی اوقات مشکل در سیستم است. همان طور که آتول گوانده پیشنهاد می دهد، راه حل تغییر روند کار ساده است: غرور را کنار بگذارید و از چک لیست استفاده کنید!
دیدگاهتان را بنویسید